位于茨城县东海村的原子力机构核燃料循环工学研究所，今年1月份，研究所室内制作核燃料的原料发生了放射性物质钚泄露，导致作业员防护服被污染等后果。对此事件，原子力规制委员会在5月15日会议上表示，违反了行业内的保安规定。

一、事发过程

事件发生的主要过程，操作员将存放钚的容器放入袋子中时，没有仔细检查袋子外部情况，而继续进行作业。出现污染之后，检查了作业员的身体和衣物。事故主要原因是作业员工作中没有遵守规定的操作流程。

对于避免再次发生同样事件的对策和操作员应对污染效果不明显问题，规制委要求更加详细的报告。会议之后，规制委员会的更田丰志委员长表示，一定程度上发生这种污染事件，应该明确具体的处置方案。

二、日本近年发生多起泄露事故

日本原子能研究开发机构近年来多次发生泄露事故，2017年6月，一名工作人员打开了装有钚和铀等粉末试料的金属容器，容器内部的塑料袋突然破裂，试料散落出来。5名工作人员体内被检测出放射性物质，这次核泄漏酿成日本国内最大级别的体内辐射事故。

1999年发生的东海村核临界事故是日本历史上最为严重的核灾难之一，主要是由于操作员失误，事故导致两名作业员死亡，数百人受到核辐射。此事故被评级为国际原子能事故等级第4级（福岛核事故为7级）。

三、人因失误导致多起运行事件

1999-2008年间645起世界核电站运行事件报告显示：人因事件432件，占运行事件总数的67%。虽然核电站在运行经验反馈方面采取有效的措施，运行事件总数逐年下降，并且伴随电站设备可靠性提高、安全功能增强以及核安全文化的普及，人因事件的绝对数量也逐渐减少，但人因事件在整个运行事件中所占的比例却依旧没有减少。

在核电厂人因失误管理中，核电厂走错隔间等低级人因失误时有发生，工作人员知识技能存在短板以及核电厂数字化仪控系统人机界面定量评价缺乏，严重影响到在运核电机组运行的安全性。

提升安全文化建设、健全人因失误经验反馈体系、加强核电站人员知识和技能教育与培训、强化防人因失误工具的使用和评价、改善人机接口和工作环境等方式都是加强核电厂防人因失误管理有效性的手段。随着我国运行核电机组的逐渐增多以及三代堆AP1000和EPR的装料运行，运行核电防人因失误管理重要性更加突出，我国应对此提高重视。